Centralna rejestracja zrewolucjonizuje kolejki do lekarza. Ekspert wskazuje wyzwania

Ministerstwo Zdrowia planuje nowelizację przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i o systemie informacji w ochronie zdrowia, która pozwoliłaby uruchomić centralną e-rejestrację do poradni i szpitali w całej Polsce  Jak wdrażać rozwiązanie, aby faktycznie poprawić dostęp do lekarzy, pytamy Artura Prusaczyka, wiceprezesa zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, które realizowało pilotaż e-rejestracji - To krok w stronę poprawy efektywności systemu ochrony zdrowia, pod warunkiem że wdrażany będzie systematycznie, stopniowo od procesów najprostszych po bardziej skomplikowane - przekonuje ekspert  Proponuje zacząć od profilaktyki. - Wykorzystajmy zasoby, które są zakontraktowane i zapłacone. Być może należałoby je tylko lepiej wycenić - sugeruje  Wskazuje także na konieczność zdefiniowania ścieżek klinicznych i kryteriów kwalifikujących pacjentów. - Konsultanci krajowi powinni opracować je dla każdej choroby czy zespołu chorobowego - zaznacza 

E-rejestracja. "Nie podzielam obaw, że utrudni potrzebującym pacjentom dostęp do lekarza"

Pomysł resortu zdrowia dotyczący wprowadzenia centralnej e-rejestracji wywołał burzliwą dyskusję w mediach społecznościowych. Pojawiła się m.in. opinia, że w momencie, kiedy mamy deficyt świadczeń, centralna kolejka to absurd i rzecz niebezpieczna, bo wykluczy z leczenia osoby najbardziej chore. Podziela pan te obawy?

Artur Prusaczyk, wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, członek zarządu Stowarzyszenia Opieki Integrowanej Opartej na Wartości: Chciałbym po pierwsze zaznaczyć, że zapowiedź ministerstwa odbieram jako sygnał, że rozpoczęte w pilotażu prace nad wprowadzeniem e-rejestracji będą skalowane na cały system. Pilotaż był prowadzony m.in. w Centrum Medyczno-Diagnostycznym w Siedlcach, podobnie jak e-recepta, e-skierowanie czy e-ZLA, i w pewnym obszarze już działa. Prawidłowe jego przygotowanie jest jednak bardzo złożoną sprawą.

Uważam, że wdrożenie centralnej e-rejestracji to krok w dobrym kierunku. W stronę poprawy efektywności systemu ochrony zdrowia, pod warunkiem że wdrażany będzie systematycznie, stopniowo od procesów najprostszych po bardziej skomplikowane, zgodnie z harmonogramem dostosowanym do poziomu zawiłości. 

Nie podzielam obaw, że centralna e-rejestracja utrudni najbardziej potrzebującym pacjentom dostęp do lekarza. Najważniejszym jest zapewnienie tej dostępności właśnie najbardziej chorym. Tymczasem obecnie, choć rzadko się o tym mówi, czas pracy wielu poradni nie jest optymalnie wykorzystywany. 

Już samo wypełnienie tzw. pustych slotów, skróci czas oczekiwania na wizytę. Ponadto w AOS obsługiwanych są setki tysięcy stabilnych pacjentów, którzy powinni powrócić do POZ z napisanym przez specjalistę planem do opieki oraz prawem do konsultacji lekarz-lekarz.

Przypomnę tylko, że już jednym z efektów pilotażu POZ PLUS była redukcja czasu oczekiwania na świadczenia AOS o ok. 20 do 30 procent. Wystarczy odpowiednio prowadzona współpraca na linii lekarz POZ-lekarz AOS czy pacjent-pielęgniarka lub pacjent-położna. Przeświadczenia oparte na lękach, które pojawiają się w mediach społecznościowych, stanowią jedynie mały wycinek wielowymiarowej układanki, z którą resort postanowił się zmierzyć. 

Uważam, że pomysł stworzenia centralnej rejestracji jest rozwiązaniem rozwojowym i przyniesie wiele pozytywnych zmian. Taki projekt musi jednak zostać prawidłowo przygotowany, a następnie prawidłowo wdrożony i ewaluowany. Należy zacząć od najprostszych rozwiązań.

Co ma pan na myśli, mówiąc o najprostszych rozwiązaniach?

Proponowałbym zacząć od profilaktyki - w pierwszym etapie od profilaktyki raka piersi (mammografia), raka szyjki macicy (cytologia, w przyszłości HPV) i chorób układu krążenia, sięgając przy tym po mechanizmy wypracowane już w pandemii.

Mamy ponad 28 tysięcy położnych w systemie, ale mniej niż sto pobiera cytologię SIMP. Mamy ponad 6 tysięcy ginekologów oraz zasoby sprzętowe w postaci około tysiąca mammografów, tomografów i kilkaset pracowni endoskopii. To ogromny potencjał, który mógłby szybko przynieść ogromne korzyści całej populacji kwalifikującej się do badań profilaktycznych.

W drugim etapie proponowałbym zacząć umawiać centralnie pacjentów na profilaktykę raka jelita grubego (kolonoskopia) i profilaktykę raka płuca (NDTK).

Sięgnijmy po mechanizmy, które wypracowaliśmy w pandemii. Wystawmy centralnie skierowania dla wszystkich osób kwalifikujących się do badań. Wyślijmy zaproszenia, umożliwmy zapisy zarówno za pomocą Internetowego Konta Pacjenta, jak i infolinii NFZ oraz bezpośrednio w przychodni.

Wszystkie te kanały sprawdziliśmy już w pandemii, pozostaje zmobilizować świadczeniodawców, aby wystawili adekwatną liczbę slotów. Mam tu na myśli tyle slotów, ile pacjentów kwalifikuje się w danym roku do badania. Wykorzystajmy zasoby, które są w części zapłacone i są niewłaściwie używane. Być może należałoby je tylko lepiej wycenić.

"W pierwszym etapie wdrożenie centralnej rejestracji niczego nie skróci"

Czy jest szansa, że e-rejestracja skróci realnie czas oczekiwania na świadczenia – nie tylko badania profilaktyczne, ale i wizyty u specjalisty i zabiegi w szpitalach?

Jeśli zostaną prawidłowo zdefiniowane priorytety, kryteria kwalifikujące do ścieżek klinicznych, to takie rozwiązanie skróci czas oczekiwania.

Równie ważne jest opracowanie kryteriów odesłania pacjenta do lekarza rodzinnego. To z kolei nie będzie możliwe bez efektywnie działającej opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej.

Cieszy mnie zainteresowanie koordynacją. Nawet jednostki wcześniej negatywnie nastawione do zmian, zaczynają interesować się nowym rozwiązaniem, uczyć się go i stopniowo wdrażać.

Część badań powinna być nadal możliwa do umawiania bezpośrednio przez lekarza, ze wskazań związanych z potencjalną destabilizacją pacjenta. Ten obszar trzeba kontrolować, ale nie blokować.

Należy też mieć świadomość, że w pierwszym etapie wdrożenie centralnej rejestracji niczego nie skróci. Czas wyporządkowania procesu wewnątrz organizacji wynosi od pół roku do roku. Potrzebne jest wystawienie harmonogramów, a następnie wypełnienie slotów z wielu organizacji, co może okazać się trudne.

Proszę również pamiętać, że część pacjentów chce skorzystać z opieki czy diagnostyki konkretnego lekarza i konkretnego podmiotu. Powinna być opcja umożliwiająca skorzystanie z takiej woli lub jednoznaczne przepisy mówiące, że taka ścieżka będzie możliwa tylko i wyłącznie prywatnie.

Co zatem musi się stać, żeby nowe rozwiązanie faktycznie poprawiło dostęp do lekarzy?

Aby sytuacja się poprawiła, konieczne jest wykorzystanie rejestracji za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl na szerszą skalę. Wiele małych podmiotów będzie coraz szerzej stosować takie rozwiązanie. Dostawcy oprogramowania muszą też dostosować swoje produkty do integracji z centralną rejestracją.

Centralna rejestracja wymaga szybkiej synchronizacji terminarza wewnątrz organizacji wraz z terminarzem udostępnianym na platformie P1. Pozwoli to uniknąć nieporozumień na linii pacjent-świadczeniodawca i skarg na pozorność rozwiązań.

Udostępnione grafiki nie powinny dotyczyć pełnego mianownika czasu, jakim dysponują jednostki, ale proporcja między czasem udostępnionym, a czasem zakontraktowanym powinna być odpowiednio promowana. Powinniśmy dopuścić do koordynacji na poziomie poradni specjalistycznych pielęgniarki, położne, a nawet koordynatorów bez tych uprawnień.

Znaczącą optymalizacją byłoby wdrożenie na szerszą skalę e-konsultacji - półproduktów wspierających, jak konsultacje lekarz POZ-lekarz AOS, lekarz AOS-AOS, analogicznie jak w opiece koordynowanej w POZ, eMDT (eKonsylium tj. w DILO) czy planu leczenia widocznego w IKP - zasad powrotu pacjenta z AOS do POZ (tj. w endokrynologii). Zespół lekarza rodzinnego we współpracy ze specjalistami AOS może przecież prowadzić pacjenta z ustabilizowaną chorobą przewlekłą.

Nie osiągniemy sukcesu bez wdrożenia rozwiązań na szeroką skalę. Dobrym przykładem skutecznego motywowania do propagacji e-zdrowia były mechanizmy wypracowane przez ministra Janusza Cieszyńskiego przy wdrażaniu e-recepty i e-skierowania.

Bez motywacji świadczeniodawców i edukacji pacjentów nie będzie efektywnej e-rejestracji 

Jak rozgraniczyć w e-rejestracji przypadki pilne i stabilne?

Rekomendowanym rozwiązaniem jest wyodrębnienie slotów dla pacjentów pierwszorazowych pilnych oraz pacjentów pierwszorazowych stabilnych, z jednoznacznymi kryteriami wejścia, ale nie opartymi na zamkniętej liście problemów zdrowotnych. Dobry wzór stanowi pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego, gdzie w logiczny sposób opisano rozdział pacjentów pilnych i stabilnych w zależności od stopnia zagrożenia dla zdrowia i życia.

Nie każdy pacjent kierowany na zabieg lub do specjalisty na CITO jest faktycznie pilnym przypadkiem.

Dlatego należy opracować ścieżki kliniczne i wystandaryzowane kryteria priorytetyzacji przyjęć pacjentów. Konsultanci krajowi powinni zrobić to dla każdej choroby czy zespołu chorobowego. Jednym z nielicznych przykładów takiego opracowania jest ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna pacjenta z cukrzycą stworzona przez konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz diabetologii na potrzeby POZ. Taką ścieżką na swój sposób były także opracowane w pandemii schematy postępowania z pacjentem covidowym.

Zdaję sobie sprawę, że jest to trudne. Konsultant musi uzgodnić wytyczne ze środowiskiem, po drugie – z płatnikiem, który musi zrozumieć schemat postępowania i dostosować swoje produkty do zaproponowanych ścieżek. Dotychczas to nie było robione, ale życie pokazuje, że właśnie tak należy robić. Porządkuje to wiele kwestii i tego oczekują pacjenci.

Tworzone obecnie przez prof. Agnieszkę Mastalerz-Migas we współpracy z innymi konsultantami dziedzinowymi standardy ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych dla POZ pozwolą szerzej wykorzystywać kompetencje lekarzy rodzinnych. W naturalny sposób uwolnią więc miejsca do specjalistów, którzy są dedykowani pacjentom trudniejszym.

Czy jest szansa, że nowy system wyeliminuje sytuacje, w których pacjent uzyskuje szybszy dostęp do świadczenia na własną prośbę lub przez drzwi prywatnego gabinetu?

Nie da się całkowicie wyeliminować sytuacji, w których lekarze na prośbę pacjenta wypisują pilne skierowania bądź kierują poza kolejką na zabiegi bez pilnych wskazań, ale da się je wyraźnie ograniczyć. Czynnikiem sprzyjającym porządkowanie systemu są wskaźniki jakości opieki wynikające z teorii Danabediana i VBHC Michaela Portera.

Konieczne jest wdrożenie wskaźników jakości, pomiaru i poprawy płatności za efektywną pracę. 

Obszar zdrowia utrzymywany z naszych podatków wymaga - tak samo jak robią to Skandynawowie czy biznes - opisu wskaźników w celu mierzenia, racjonalizacji i poprawiania efektywności, ograniczania nierówności oraz konsekwentnego budowania wartości systemowej.

Podsumowując, chciałbym podkreślić, że należy wdrażać zmiany na wzór dojrzałych systemów - w sposób zarządczy, stopniowo, począwszy od procesów najprostszych z adekwatnymi mechanizmami motywacyjnymi do konsekwentnej propagacji populacyjnej. Nie możemy postrzegać ich w sposób zero-jedynkowy, tj. wszystko od razu lub nic. Koniecznie trzeba też pamiętać, że bez wsparcia i motywacji świadczeniodawców oraz edukacji pacjentów efektywne wdrożenie e-rejestracji będzie niemożliwe. 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.